Nombres y Apellidos*
Documento de Identidad*
Domicilio*
Teléfono*
Correo Electronico*
Hecho N°1*
Fecha Aproximada que ocurrió el hecho*
Si es cuantificable, señalar el monto indicando la fuente de información*
Documento (s) que sustenta (n) denuncia*
Hecho N°2
Fecha Aproximada que ocurrió el hecho
Si es cuantificable, señalar el monto indicando la fuente de información
Documento (s) que sustenta (n) denuncia
Congreso de la República*
Nro. y fecha Expediente
Presidencia de la República*
Ministerio Público*
Poder Judicial*
Defensoría del Pueblo*
Contraloría General de la República*
Órgano de control del PSI o del MINAGRI*
Secretaría Técnica de Procedimientos Administrativos y Disciplinarios*
Otro, especificar*
Precise cuál es el estado de dicho expediente denunciado*
He leido, entiendo y acepto los términos y la información ingresada en el presente formulario. Mediante el presente quedo a disposición para cualquier aclaración o ampliación.
